All'Ufficiale di Anagrafe 
del Comune di Ciampino

OGGETTO: Segnalazione di irreperibilità/abbandono di abitazione. 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________________ il __________________ residente nel Comune di ___________________________________________________________________ via ____________________________________________________ n. _____ int. ____ tel. ______________
e-mail ______________________________________ pec _______________________________________ in qualità di: [_] intestatario scheda/convivenza [_] proprietario dell'immobile [_] _____________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci dichiara, che il/la Sig. __________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________________ il __________________  di cittadinanza(1) __________________________________________________________________________
già residente in questo Comune via ___________________________________________ n. _____ int. ____ unitamente ai seguenti familiari/conviventi: 
N. d'ord.	Rapporto di parentela
con l'intestatario della scheda di famiglia	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

non ha/hanno più dimora abituale nel Comune, all’indirizzo sopra indicato, per il seguente motivo:
[_] si sono trasferite senza lasciare recapito.    [_] sono rientrate definitivamente all’estero.
[_] si sono trasferite al seguente indirizzo____________________________ del Comune di _____________.
[_] è terminato il rapporto di lavoro con ______________________________________________________.
[_] specificare altra motivazione ____________________________________________________________. 

Data _____________________
Il/La dichiarante
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Specificare la cittadinanza solo se l'interessato è cittadino straniero. 

Al Comando di Polizia Municipale - SEDE 

A norma dell'art. 4 della legge n. 1228/1954 e dell'art. 18-bis, comma 1, del regolamento di esecuzione (D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223), pregasi assumere, tutte le informazioni riferite alle sopra elencate persone, rispondendo a tutte le domande indicate sul presente foglio. 
L'Ufficiale di anagrafe
Data _____________________

1) 	La famiglia/persona ha effettivamente abbandonato l'abitazione di cui all'indirizzo indicato nella dichiarazione di abbandono?								[_] SI	[_] NO 
In caso affermativo indicare, se possibile, da quanto tempo e con quale destinazione
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
In caso negativo precisare se:		[_] Non ha mai abbandonato l'abitazione 
[_] È temporaneamente assente per motivi di lavoro 
[_] Trattasi di ricoverato in istituto di cura 
[_] Trattasi di detenuto in attesa di giudizio
[_] ____________________________________________________
2) 	L'alloggio in questione risulta abitato da altri? 					[_] SI	[_] NO
In caso affermativo indicare se intercorre relazione di parentela tra i___ su nominat___ e gli attuali occupanti l'alloggio.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3) 	Accertare, se possibile, i motivi per cui i rimanenti componenti del nucleo familiare hanno mantenuto qui la loro residenza
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) 	L'alloggio è di proprietà dell'interessato o di un suo familiare?				[_] SI	[_] NO
5) 	Quale attività lavorativa svolgeva, e presso quale Ditta o Ente il Sig. _____________________________
_____________________________________________________________________________________
6)	____________________________________________________________________________________.
Ulteriori notizie utili a determinare la posizione anagrafica dei segnalati: 
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Data _____________________			     
L'Agente informatore
____________________________________

L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
Vista la relazione del Comando di Polizia Municipale;
A norma della legge n. 1228/1954 e del D.P.R. n. 223/1989;
D I S P O N E

[_]	di procedere alla segnalazione di cui all'art. 16, comma 1°, D.P.R. n. 223/1989 al Comune di    ___________________________________________________________________________________;
[_] di attivare la procedura di cancellazione dall’anagrafe popolazione residente, per irreperibilità, della/e persona/e sopra indicata/e;
[_] di non attivare la procedura di cancellazione dall’anagrafe popolazione residente, per irreperibilità, della/e persona/e sopra indicata/e;
[_]	___________________________________________________________________________________.

Data _____________________						L'Ufficiale di anagrafe
____________________________________